今日,記者從湖南省醫(yī)保局獲悉,2025年度居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)工作啟動(dòng),今年個(gè)人繳費(fèi)為400元/人一年,較上年增加20元。居民醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為什么逐年上漲?參加居民醫(yī)保后能享受什么待遇?對此,記者針對市民關(guān)心的問題進(jìn)行了采訪。
居民醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為什么逐年上漲?
目前,我國的基本醫(yī)保制度主要有兩種:“職工醫(yī)?!敝饕嫦騾⒓庸ぷ鞯穆毠?,“居民醫(yī)?!敝饕嫦驔]有參加職工醫(yī)保的其他人群,以前所說的“新農(nóng)合”,也已并入了“居民醫(yī)?!薄?/p>
居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由國家制定。居民醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐年上漲,主要有四個(gè)方面的原因:第一,醫(yī)藥費(fèi)用不斷增長。因物價(jià)上漲和醫(yī)療服務(wù)成本的增加,推動(dòng)了醫(yī)藥費(fèi)用的持續(xù)增長。根據(jù)國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù),近年來醫(yī)藥費(fèi)用年增幅維持在8%左右。以2011年至2021年為例,全國次均住院費(fèi)用從6632元上漲至11003元,10年漲幅約為66%;次均門診費(fèi)用從180元上漲至329元,漲幅更是達(dá)到了83%;而全國人均就診次數(shù)也從4.7次提高到了6.0次,增幅約為28%。
第二,醫(yī)保報(bào)銷范圍不斷擴(kuò)大。“在2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立初期,醫(yī)保能報(bào)銷的藥品只有300余種,治療癌癥、罕見病等的用藥幾乎不能報(bào)銷,罹患大病的治療手段非常有限?!焙鲜♂t(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,目前,我國醫(yī)保藥品目錄藥品已達(dá)3088種,其中包含74種腫瘤靶向藥、80余種罕見病用藥。各類現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查診療技術(shù)如彩超、CT、核磁共振等高新設(shè)備迅速普及,無痛手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等過去高高在上、遙不可及的診療技術(shù)日益普及并納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。
第三,醫(yī)保報(bào)銷比例不斷提高。原“新農(nóng)合”制度時(shí)期政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例普遍在30%至40%左右,現(xiàn)在政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用居民醫(yī)保的報(bào)銷比例已經(jīng)大為提高,在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷80%左右、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷70%左右、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷60%左右。
第四,醫(yī)保服務(wù)能力水平跨越式提升。原“新農(nóng)合”時(shí)期的參合群眾在本縣(區(qū))醫(yī)院就診才能報(bào)銷,異地就醫(yī)不僅要降低報(bào)銷比例,且不能直接結(jié)算?,F(xiàn)在,居民參保群眾不僅可以在本縣(區(qū))、本市(州)、本省份就醫(yī)報(bào)銷,還可以在全國近10萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨省住院費(fèi)用直接結(jié)算。
據(jù)介紹,國家對居民個(gè)人參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)的同時(shí),財(cái)政對居民參保的補(bǔ)助也大幅度上調(diào)。2003至2024年,國家財(cái)政對居民參保的補(bǔ)助從10元增長到670元。
如果一位居民在2003至2024年連續(xù)參保,其醫(yī)??偙YM(fèi)為9400元;其中財(cái)政補(bǔ)助為6760元,占保費(fèi)總額的約72%;個(gè)人繳費(fèi)共計(jì)2640元,只占保費(fèi)總額的約28%。為幫助困難群眾參保,政府還特別設(shè)置了參保資助政策。雖然個(gè)人繳費(fèi)增多了,但是國家補(bǔ)貼和醫(yī)療待遇也越來越高。
集中參保繳費(fèi)期12月31日截止
2025年度我省居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期為2024年9月1日至12月31日。待遇享受期為2025年1月1日至12月31日。
新入學(xué)大中專院校學(xué)生醫(yī)保待遇享受期為2024年9月1日至2025年12月31日;原來已按照學(xué)年度繳納居民醫(yī)保費(fèi)的大中專院校學(xué)生(含應(yīng)屆畢業(yè)生),醫(yī)保待遇享受期統(tǒng)一延長至當(dāng)年的12月31日。
新生兒出生后90天內(nèi)參保并繳納出生年度居民醫(yī)保費(fèi)的,自出生之日起享受待遇。
兒童福利機(jī)構(gòu)接收的兒童,經(jīng)核實(shí)未參保的可隨參隨繳,自進(jìn)入兒童福利機(jī)構(gòu)之日起享受醫(yī)保待遇。
因勞動(dòng)關(guān)系終止導(dǎo)致職工醫(yī)保斷保的人員,在斷保90天內(nèi)憑職工醫(yī)保參保繳費(fèi)證明參保并繳納斷保年度居民醫(yī)保費(fèi),可自職工醫(yī)保斷保之日起享受居民醫(yī)保待遇。
退役軍人、征兵工作退回人員、刑滿釋放人員、社區(qū)矯正對象接續(xù)當(dāng)年度醫(yī)保關(guān)系,可自參保繳費(fèi)之日起享受醫(yī)保待遇。
居民醫(yī)保參保登記可分為線上和線下,線下的話只要去就近的社保局辦理開戶即可;線上辦理則需要下載湘醫(yī)保APP,通過湘醫(yī)保APP上填寫相關(guān)信息提交即可。非長沙戶口,則需要有長沙居住證才可以參與長沙居民醫(yī)保的參保登記。
線上參保登記可在微信搜索“湘醫(yī)保”小程序,進(jìn)入湘醫(yī)保服務(wù)平臺,在主頁“業(yè)務(wù)辦理”板塊點(diǎn)擊“更多”,然后點(diǎn)擊“經(jīng)辦業(yè)務(wù)”區(qū)域的“城鄉(xiāng)居民參保登記”,按提示填寫信息、上傳有關(guān)照片后完成參保登記。
線上繳費(fèi)可在微信搜索“湘稅社?!毙〕绦?,進(jìn)入湘稅社保繳費(fèi)頁面,在主頁點(diǎn)擊“城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)”,然后按提示填寫信息,“繳費(fèi)險(xiǎn)種”選擇“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”,“繳費(fèi)年度”選擇“2025”,然后在線支付。
明年繳費(fèi)將有3個(gè)月待遇等待期
醫(yī)保部門提醒,如果未在集中參保繳費(fèi)期繳費(fèi),將有3個(gè)月待遇等待期。
待遇等待期是指參保人員因未按照政策規(guī)定及時(shí)參保繳費(fèi),導(dǎo)致無法立即享受醫(yī)保待遇,需要等待一段時(shí)間才能享受,這段時(shí)間即醫(yī)保待遇等待期。在醫(yī)保待遇等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用無法報(bào)銷,需要參保人自己承擔(dān)。
過去,部分人員選擇性參保繳費(fèi),健康時(shí)不參保,生病時(shí)參保繳費(fèi),對正常連續(xù)參保人員來說非常不公平。目前次均住院平均報(bào)銷3673.34元,如果不設(shè)置待遇等待期,越來越多人會選擇生病后才參保,最終損害的是全體參保人的利益。因此,著眼制度長期可持續(xù),對斷繳人員和未按時(shí)參保人員設(shè)定了待遇等待期,在等待期里發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)保將不予報(bào)銷。
2025年起,設(shè)置了“兩個(gè)等待期”,即固定等待期和變動(dòng)等待期。除新生兒等特殊群體外,對未在居民醫(yī)保集中參保期參?;蛭催B續(xù)參保的人員,設(shè)置參保后固定等待期3個(gè)月。未連續(xù)參保的,每多斷繳1年,在3個(gè)月的固定等待期基礎(chǔ)上再增加1個(gè)月的變動(dòng)等待期。考慮到參保人實(shí)際情況,允許參保人通過繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)等待期,繳費(fèi)參照當(dāng)年參保地的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),每多繳納1年的費(fèi)用可以減少1個(gè)月的變動(dòng)等待期。需要注意的是,連續(xù)斷繳4年及以上的,修復(fù)以后的變動(dòng)等待期不少于3個(gè)月,加上原有3個(gè)月的固定等待期,需至少等待6個(gè)月。
參加居民醫(yī)保后能享受什么待遇?
居民醫(yī)保一年繳納一次,繳納一次保障一年,不論身體好壞、年齡大小都可以參保。參保后發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷,享受當(dāng)年度的普通門診待遇、“兩病”專項(xiàng)保障待遇、慢特病門診待遇、雙通道藥品保障待遇、生育補(bǔ)助待遇、基本醫(yī)療住院待遇、大病保險(xiǎn)待遇。
1.普通門診待遇。居民普通門診依托參保地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展,政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,不設(shè)起付線,報(bào)銷比例70%,各市州結(jié)合實(shí)際確定最高支付限額,現(xiàn)為350至560元不等。
2.“兩病”專項(xiàng)保障待遇。對患有高血壓、糖尿病的參保居民門診用藥,依托參保地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)保障。符合用藥規(guī)定的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用,不設(shè)起付線,按照70%比例支付,高血壓患者每年最高支付限額360元,糖尿病患者每年最高支付限額600元。同時(shí)使用降血壓、降血糖藥品的,可疊加享受待遇。
3.慢特病門診待遇。居民慢特病門診依托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店開展,自2023年9月1日起,全省統(tǒng)一病種范圍(47個(gè))、納入標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),費(fèi)用限額內(nèi)按70%比例支付(參照住院政策報(bào)銷的病種和慢性腎功能衰竭除外,單列支付藥品按60%比例支付)。
4.雙通道藥品保障待遇。參保居民可按規(guī)定申請使用雙通道藥品,目前我省雙通道管理藥品目錄共有226個(gè)。
5.生育補(bǔ)助待遇。參保女居民產(chǎn)檢檢查費(fèi)最高補(bǔ)助600元,平產(chǎn)最高補(bǔ)助2000元,剖宮產(chǎn)最高補(bǔ)助3000元。
6.基本醫(yī)療住院待遇。參保居民住院報(bào)銷的起付線根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別梯次增加,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(或不設(shè)等級,下同)500元、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元、省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000元。在同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的,第二次起,起付標(biāo)準(zhǔn)按50%計(jì)算,年度內(nèi)累計(jì)不超過3000元。政策范圍內(nèi)費(fèi)用扣除起付線后,報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別梯次下降,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)82%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%、省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%。年度支付限額為15萬元。
7.大病保險(xiǎn)待遇。參保人員住院總醫(yī)療費(fèi)用剔除醫(yī)保目錄外的全自費(fèi)費(fèi)用、基本醫(yī)保已報(bào)銷費(fèi)用后,剩余部分納入大病保險(xiǎn)保障范圍。起付線1.6萬元??鄢蟛”kU(xiǎn)起付線以后,分四段累計(jì)報(bào)銷:0至3萬元部分報(bào)銷60%,超過3萬元至8萬元部分報(bào)銷65%,超過8萬元至15萬元部分報(bào)銷75%,超過15萬元部分報(bào)銷85%。封頂線40萬元。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口起付線減半,各階段報(bào)銷比例分別提高5個(gè)百分點(diǎn),取消封頂線。另外,從2025年起,當(dāng)年基金零報(bào)銷的人員在2026年參保將至少提高大病保險(xiǎn)封頂線1000元;還可積累連續(xù)參保年限,連續(xù)4年參保之后每連續(xù)參保1年也至少提高大病保險(xiǎn)封頂線1000元。